मध्यप्रदेश में किसी व्यक्ति के नाम बदलने हेतु दस्तावेज संलग्न करने के साथ यह प्रारूप भरकर शासकीय मुद्रणालय ( Government Press) जो कि शासकीय मुद्रण एवं लेखन सामग्री विभाग के अंतर्गत आता है, को भेजना होगा।
प्रारूप का एक उदाहरण नीचे दिया गया है :
प्रारूप-एक
कुलनाम बदलने संबंधी विलेख
इस विलेख द्वारा मैं, निम्न हस्ताक्षरकर्ता, क, ख, ग, (नया नाम ), निवासी …………………………….
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जिसे अब तक क, ग (पुराना नाम) कहा जाता था, तथा जो ……………………………………………..
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समस्त आवेदकों के लिए :-
1 . अपने तथा अपनी पत्नी एवं अपने बच्चों और अपनी दूरतर संत्तान के लिये तथा अपनी और उन सबकी ओर से, अपने पूर्व कुलनाम ग (केवल) के उपयोग को पूर्णतः त्यागता हूं, छोड़ता हूँ तथा उसका परित्याग करता हूं और उसके स्थान पर इसकी (विलेख की) तारीख से कुलनाम ख, ग अंगीकर करता हूं जिससे कि मुझे तथा मेरी पत्नी एवं मेरे बच्चों और दूसरी संतान को मेरे द्वारा अंगीकर किये गये कुलनाम ख, ग से ही पुकारा जाय, व जाना जाय, और पहचाना जाय न कि मेरे पूर्व (ग॒ केवल) से।
2. अपने इस निश्चय को प्रकट करने के प्रयोजनार्थ घोषणा करता हूं कि मैं, इसके पश्चात् समस्त समयों पर, समस्त अभिलेखों, विलेखों तथा लेखों में और समस्त कार्यवाहियों, व्यवहारों तथा संव्यवहारों में, चाहे ये प्रायवेट हों या सरकारी हों और समस्त अवसरों पर अपने पूर्व कुलनाम ग (केवल) के स्थान पर तथा उसकी जगह कुलनाम ख, ग का ही उपयोग करूंगा और इसी कुलनाम के हस्ताक्षर करूंगा ।
3. समस्त व्यक्तियों को अभिव्यक्त रूप से प्राधिकृत करता हूं तथा उनसे निवेदन करता हूं कि मैं इसके पश्चात् समस्त समयों पर मुझे तथा मेरी पत्नी एवं मेरे बच्चों और मेरी दूरतर संतानों को तद्नुसार ऐसे अंगीकृत कुलनाम से ही नामोविष्ट तथा संबोधित करें ।
जिससे कि साक्ष्य में मैंने अपने पूर्व तथा अंगीकृत नामों क, ग तथा क, ख, ग से इस पर हस्ताक्षर कर दिये हैं और आज तारीख …… मास………… सन् 20 …. को अपनी मुद्रा लगा दी है।
अपरिनामित क, ख ग जिसे पूर्व में क, ग कहा जाता था, द्वारा (ज) की उपस्थिति के हस्ताक्षर किये गये, मुद्रांकित किया गया तथा परिदत्त किया गया।
क, ग
क, ख, ग
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मध्यप्रदेश राजपतन्र माग-3 (1 ) में नाम,/उपनाम परिवर्तन कराने संबंधी दस्तावेजों की सूची।
- रुपये 50/- के नॉन ज्युडिशियल स्टाम्प पेपर पर शपथ-पत्र जिसमें आवेदक ,आवेदिका का नाम, पिता / पति का नाम जन्मतिथि, व्यवसाय, निवास का पता अंकित कराने के उपरांत नाम / उपनाम परिवर्तन करने का स्पष्ट उल्लेख कर शपथ-पत्र तैयार कराना, शपथ-पत्र नोटरी से सत्यापित कराने के उपरांत मूलप्रति भेजें |
- शपथ पत्र अनुसार विज्ञिप्ति/ सूचना तैयार कर स्थानीय समाचार पत्र में विज्ञप्ति / सूचना का प्रकाशन एवं
प्रकाशन उपरांत समाचार पत्र की संपूर्ण प्रति भेजें । - राजपत्र में आम सूचना / सूचना प्रकाशन हेतु विज्ञप्ति (जो समाचार अनुसार हो) टंकित कर नये नाम॑ हस्ताक्षर सहित एवं पुराना नाम हस्ताक्षर सहित भेजें।
- प्रकाशन शुल्क न्यूनतम रुपये 400,/- विभागीय मद (0058–00–102–0000) में ऑनलाईन जमा कर
चालान की प्रति संलग्न करें| - शपथ-पत्र में अंकित व्यवसांय अनुसार यदि आप शासकीय सेवा में सेवारत है तो रुपये 10 /- का नॉन
जुडिशियल स्टाम्प बिना क्रॉस किया हुआ भेजें | - शासकीय सेवा में सेवारत होने की स्थिति में नाम परिवर्तन संबंधी आवेदन विभागाध्यक्ष की अनुशंसा के साथ भेजें |
- पेज नम्बर-2 पर रखे गये प्रारूप एक के डीड फार्म पर आवश्यक पूर्ति उपरांत दो राजपत्रित अधिकारियों के हस्ताक्षर मय पदमुद्रा सहित कराकर भेजे।
- नाम/उपनाम परिवर्तन के संबंध में शैक्षणिक अंक सूची, आधार कार्ड राशन कार्ड, वोटर आई.डी,, पेन कार्ड, पासपोर्ट एवं मूल निवासी प्रमाण-पत्र एवं आधार पहचान पत्र की स्वयं द्वारा या नोटरी / राजपत्रित अधिकारी से सत्यापित छायाप्रतियां भेजें ।
- कुलनाम बदलने हेतु सभी शासकीय /अशासकीय आवेदकों को प्रारूप एक दो राजपत्रित अधिकारियों से हस्ताक्षरित करना अनिवार्य है।
उपरोक्त प्रारूप को भर कर सभी आवश्यक दस्तावेजों को संलग्न कर निम्न पते पर संपर्क किया जा सकता है :
भोपाल स्थित कार्यालय
नियंत्रक
शासकीय मुद्रण तथा लेखन सामग्री विभाग
मैदामिल रोड
भोपाल, मध्यप्रदेश
दूरभाषः0755-2550931
फैक्सः0755-2551069
E-mail
[email protected]
[email protected]
[email protected]
उप नियंत्रक
शासकीय केन्द्रीय मुद्रणालय
मैदामिल रोड
भोपाल, मध्यप्रदेश
दूरभाषः0755-2551063
E-mail : [email protected]
E-mail : [email protected]
ग्वालियर स्थित कार्यालय
उप नियंत्रक
शासकीय क्षेत्रीय मुद्रणालय
बाड़ा, ग्वालियर, मध्यप्रदेश
दूरभाषः0751-2426356
E-mail : [email protected]
इन्दौर स्थित कार्यालय
उप नियंत्रक
शासकीय क्षेत्रीय मुद्रणालय
मल्हारगंज, इन्दौर, मध्यप्रदेश
दूरभाषः0731-2412606
E-mail : [email protected]
रीवा स्थित कार्यालय
उप नियंत्रक
शासकीय क्षेत्रीय मुद्रणालय
रीवा, मध्यप्रदेश
दूरभाषः07662-241851
E-mail : [email protected]